Terwijl NASA's missiecontrole 'bewonderenswaardig presteerde' tijdens een waterlekcrisis in de ruimtewandeling in juli, toonde een rapport over het incident aan dat de controleurs astronaut Luca Parmitano niet terug naar de luchtsluis stuurden nadat hij drie keer had gebeld dat het water niet leek te zijn uit een drinkzak.
Er zijn verschillende redenen waarom dit is gebeurd, zegt het incidentrapport, zoals onvoldoende training, de bemanningsleden en grond die de ernst van de situatie verkeerd begrijpt, en een (valse) perceptie dat een waterlek waarschijnlijk te wijten is aan een probleem met de drinkzak.
Een ander groot probleem was de 'normalisatie van deviantie', een taal die vergelijkbaar is met wat werd gebruikt in rapporten waarin de incidenten met Challenger en Columbia werden beschreven. In dit geval werden kleine hoeveelheden water in de helm verwacht en begrepen de controleurs ook de oorzaak van een kooldioxide-alarm (een vrij regelmatig verschijnsel tijdens ruimtewandelingen).
Het rapport trekt geen slag wanneer het beschrijft hoe erg de dingen waren: "De aanwezigheid van dit water creëerde een toestand die levensbedreigend was."
Terwijl we praten over wat er in het rapport staat, is het ook belangrijk om aan te geven wat de onderzoekers hebben gedaannietvind. Er was geen bewijs dat aannemers bang waren om problemen ter sprake te brengen (zoals wat er gebeurde tijdens de Challenger-explosie van 1986), vertelde voorzitter Chris Hanson gisteren aan verslaggevers. Hoewel de pakken 35 jaar oud waren, werd er ook geen verouderingsprobleem ontdekt.
Nog een paar waarschuwingen: het rapport is voorlopig (de exacte oorzaak van het lek wordt onderzocht), het duurt lang (222 pagina's) en veel van de technische informatie is niet beschikbaar voor het publiek vanwege beperkingen op exportcontrole. Elk nieuwsbericht krast gewoon het oppervlak van wat er is gebeurd en de aanbevelingen om het te repareren.
Dat gezegd hebbende, hier zijn een paar belangrijke punten die we in het rapport hebben gevonden.
Parmitano heeft de controleurs meerdere keren gewaarschuwd. Het transcript toont drie afzonderlijke oproepen van Parmitano die zeiden dat het niet de drinkzak was: (1) "Ik voel veel water op de achterkant van mijn hoofd, maar ik denk niet dat het uit mijn tas komt." (2) "Het lek komt niet uit de waterzak en neemt toe." (3) "Ik denk dat het misschien niet de waterzak is." (Tussen 1 en 2 heeft hij ook nog een telefoontje gestuurd waarin hij zei dat zijn 'enige gok' was dat het de drinkzak was, maar het rapport voegt eraan toe dat Parmitano zijn houding mogelijk heeft verzacht nadat hij met controllers had gesproken). Misverstanden over de ernst, gebrek aan training, "cognitieve overbelasting" van controllers en ruimte-grond-ruimte-communicatieproblemen worden allemaal genoemd als bijdragende factoren.
Drinkzakken lekken niet zo veel als mensen denken dat ze deden. Ondubbelzinnig zegt de onderzoekscommissie voor ongelukken dat "de perceptie dat drinkzakken lekken, vooral als ze vaak voorkomen, onjuist is." Er is nooit een geval geweest waarin een zak wezenlijk lekte tijdens een ruimtewandeling, zegt het rapport. Nadat de crisis voorbij was en de onderzoekers de luxe van tijd hadden, identificeerden ze in feite zeven afzonderlijke mogelijke waterbronnen: (1) de zak; (2) het kledingstuk voor afvalinzameling; (3) koelwater uit de sublimator-warmte-onderdrukkingscomponent van het pak; (4) de connector voor vloeistofkoelingventilatiekleding of de slang zelf; (5) overdracht van lijnen door de harde bovenste romp; (6) wateropslagtankage door de onder druk staande blazen; (7) het waterafscheidingscircuit (waar het probleem uiteindelijk werd gevonden).
Het was een riskante beslissing om Parmitano alleen terug te sturen.Drieëntwintig minuten nadat Parmitano voor water in zijn helm had gewaarschuwd, beëindigde NASA de ruimtewandeling en liet de astronaut volgens de procedure naar de luchtsluis gaan terwijl bemanningslid Chris Cassidy opruimtaken uitvoerde voordat hij hetzelfde deed. ("Terminate" heeft een specifieke betekenis in tegenstelling tot "abort", wat betekent dat beide bemanningsleden onmiddellijk vertrekken.) Tegen die tijd was er water in Parmitano's ogen en was het station in de schaduw van de aarde terechtgekomen, waardoor hij zijn gevoel moest voelen weg terug naar de luchtsluis langs de ketting. (Dit was ook pas zijn tweede ruimtewandeling op het station.) Ook beïnvloedde het water zijn communicatieapparatuur, omdat hij verschillende keren 'in de blinden' telefoneerde die niet werden gehoord. Op dit moment wisten Cassidy en de grondverkeersleiders niet hoe ernstig de situatie was. "Bijkomende risicoblootstelling die het team had kunnen overwegen, was de aspiratie van water, defecte communicatieapparatuur en slecht zicht", aldus het rapport.
De nadruk op wetenschap op station kan belemmeren bij onderhoudstaken. NASA en andere ruimtestationpartners willen graag laten zien hoe geweldig het station is voor de wetenschap, maar de bemanningstijd is verdeeld tussen dat en het uitvoeren van onderhoudstaken. "Vanwege deze kennis waren teamleden van mening dat het aanvragen van een baan in de baan voor iets dat niet met wetenschap te maken had, waarschijnlijk zou worden geweigerd en daarom de neiging hadden om aan te nemen dat hun volgende handelwijze geen tijd in de baan zou kunnen omvatten", stelt het rapport. Om een specifiek voorbeeld te geven van hoe dit het pak van Parmitano beïnvloedde: nadat er tijdens een eerdere ruimtewandeling water in het pak was gevonden, bepaalden de bemanning en de grond in wezen dat het te wijten was aan de drinkzak en niet verder onderzoekden, deels vanwege de perceptie dat doen een onderzoek zou buitensporig veel tijd kosten voor weinig rendement (omdat ze dachten dat ze de oorzaak kenden). Aan de andere kant was er ook de bezorgdheid dat het onderzoeken van dit voorval (dat plaatsvond op 9 juli) de ruimtewandeling van 16 juli zou vertragen. (Nogmaals, dit klinkt een beetje als Challenger, waar tijdsdruk werd genoemd als reden om te starten ondanks ijzige omstandigheden.)
Er moet meer worden gedaan om de fysica van water in een ruimtepak te begrijpen.Enkele voorbeelden: men geloofde dat de ventilator zou zijn mislukt als er water door de afscheider was gekomen, wat niet gebeurde. Er werd ook aangenomen dat al het water in de helm zich aan de helm zou hechten, en niet aan het gezicht van het bemanningslid. Niet alleen dat, de training voor bemanning en grond was onvoldoende om wateroorzaken tijdens de vlucht op te zoeken. "Als dit was gebeurd, hadden de bemanning en het grondteam mogelijk niet alleen water in de helm aan de drinkzak toegeschreven", aldus het rapport.
Water in de helm was genormaliseerd.Als je Chris Hadfield's hebt gelezenEen astronautengids voor het leven op aarde, er is een verslag over hoe Hadfield (die ook een junior ruimtewandelaar was in 2001) tijdelijk blind werd omdat een anticondensmiddel op de helm in zijn ogen kwam. Dit is ook gebeurd tijdens andere ruimtewandelingen, wat betekende dat het grondteam gewend was aan kleine hoeveelheden water in de helm - ook al was dit geen normale toestand. Een ander aspect: een kooldioxide-alarm ging af in het pak van Parmitano nadat het verzadigd was met water. Dit gebeurde zes minuten voordat hij de vochtigheid voelde. Het team schreef dit toe aan 'nominale vochtophoping in de ontluchtingslus', wat kan gebeuren aan het einde van de ruimtewandeling. Het feit dat het minder dan een uur in beslag nam, veroorzaakte echter geen foutopsporingsproces.
Hoewel er veel, vele oorzaken zijn in het rapport (met aspecten variërend van technisch tot procedureel tot training), identificeerden de leden drie belangrijke oorzaken van het incident: (1) anorganische materialen in de gaten van de waterscheidingstrommel, om nog onbekende redenen (2) een gebrek aan begrip waardoor de reactie van het team langer duurde dan normaal (3) een verkeerde diagnose van het water dat werd gevonden tijdens de ruimtewandeling van 9 juli 2013.
Er zijn 49 afzonderlijke aanbevelingen, gaande van prioriteit "niveau 1" tot "niveau 3", die nog steeds belangrijk maar minder urgent zijn. NASA heeft beloofd dat het alle items van "Level 1" en "Level 2" zal wissen voordat er normale ruimtewandelingen worden gemaakt, hoewel onvoorziene acties nog steeds mogelijk zijn. Ze verwachten dat dit in juni klaar is, maar zeggen dat het zo lang zal duren voordat het onderzoek is afgerond. Er zijn momenteel geen dringende ruimtewandeltaken op het station.
Kijkend naar de lange termijn, merkte het rapport op dat er meer back-ups beschikbaar moeten zijn als er een fout wordt gevonden in de ruimtepakken, aangezien NASA tot 2028 op deze apparaten vertrouwt om essentieel stationonderhoud uit te voeren. Ook zeggen de onderzoekers dat de zes -jaarlijkse certificering van deze pakken voor orbitale taken is waarschijnlijk ontoereikend en vraagt om een herziening daarvan. Dus hoewel veroudering niet werd geïdentificeerd als een probleem, kunnen onderhoud en back-ups van de ruimtepakken de komende maanden en jaren belangrijke kenmerken zijn van het NASA-denken.
